BİLGİLENDİRME FORMU VE TAAHHÜTNAME

EK.1

BİLGİLENDİRME FORMU VE TAAHHÜTNAME

Çocuğumun ateş, öksürük, burun akıntısı, solunum sıkıntısı, ishal şikayeti olması durumu ile aile içerisinde solunum yolu şikayetleri gelişen veya solunum yolu enfeksiyonu hikayesi ile hastane yatışı yapılan kişi varlığında ya da COVID-19 tanısı alan kişi bulunması durumunda çocuğumu kuruma getirmemem gerektiği konusunda bilgilendirildim.

Yukarıda belirtilen durumlarda çocuğumu kuruma getirmeyeceğimi kabul ve taahhüt ederim. .../... / 20...

Taahhüt eden:                                                                              Kurum Yetkilisi:

Veli/vasinin adı soyadı:                                                              Adı soyadı:

İmzası:                                                                                                Görevi:

Çocuğun adı-soyadı:                                                                   İmzası: